Характеристика стертой дизартрии
В последние годы отмечается повышение интереса среди отечественных и зарубежных специалистов различного профиля к проблеме диагностики и коррекции стертой дизартрии.
Опыт практической и исследовательской работы ученых показывает, что очень часто практикующие логопеды испытывают затруднения в диагностике легких форм дизартрии, ее дифференциации от других речевых расстройств, в частности - дислалии, в определении путей коррекции и объема необходимой логопедической помощи детям со стертой дизартрией (Е.М. Мастюкова, И.И. Панченко, М.А. Поваляева, М.Б. Эйдинова и др.).
В литературе имеются многочисленные указания на то, что в практике логопедической работы встречаются недостатки произношения, которые по своему внешнему проявлению напоминают дислалию, но имеют длительную и сложную динамику устранения (О.А.Токарева, Л.В. Мелихова, И.И. Панченко, Е.Ф. Соботович, А.Ф. Чернопольская, Р.И. Мартынова, Л.В.Лопатина, В.А. Киселева, Э.Я. Сизова, Е.Н. Винарская, Н.В. Серебрякова и др.)
Термин «стертая дизартрия» впервые был предложен О.А. Токаревой, которая характеризует проявления «стертой дизартрии» как легкие (стертые) проявления «псевдобульбарной дизартрии», которые отличаются особой трудностью преодоления. По ее мнению, обычно эти дети большинство изолированных звуков могут произносить правильно, но в речевом потоке слабо автоматизируют их и недостаточно дифференцируют.
Позднее М.П. Давыдовой было предложено несколько измененное определение стертой дизартрии: «нарушения звукопроизношения, вызванные избирательной неполноценностью некоторых моторных функций речедвигательного аппарата, а также слабостью и вялостью артикуляционной мускулатуры, можно отнести к легкой псевдобульбарной дизартрии». Она отмечает, что в практике школьных логопедических пунктов преобладает легкая, так называемая стертая дизартрия. Недостатки произношения носят самый разный характер, и все же основной признак этого нарушения – смазанность, размытость, нечеткость артикуляции, которые особенно резко обнаруживаются в потоке речи.
Л.В. Лопатина определяет минимальную степень выраженности дизартрических расстройств (стертую дизартрию) как «…речевое нарушение центрального генеза, характеризующееся комбинаторностью множественных нарушений процесса моторной реализации речевой деятельности (артикуляция, дикция, голос, мимика, мелодико-интонационная сторона речи)». По словам Л.В. Лопатиной, при стертой дизартрии все симптомы проявляются в нерезко выраженной форме. Ведущими в структуре речевого дефекта являются стойкие фонетические нарушения, которые отрицательно влияют на формирование других сторон речи.
Иное определение подобного нарушения речи предложено А.Н. Корневым. Он определяет это расстройство как избирательные, негрубые, но довольно стойкие нарушения звукопроизношения, которые сопровождаются легкими, своеобразными проявлениями иннервационной недостаточности артикуляционных органов. При этом нет тотальных полиморфных нарушений звукопроизношения, как при дизартрии у детей с детскими церебральными параличами, нет нарушений тонуса и сократительной способности артикуляционных мышц. Автор считает, что эта категория нарушений произносительной стороны речи занимает промежуточное положение между дислалией и дизартрией, что терминологическое обозначение данного речевого нарушения не отражает клинической и нозологической самостоятельности данной группы. Для подобного типа нарушения речи А.Н. Корневым предложен термин «вербальная диспраксия».
Для подобных нарушений в англоязычной литературе (Б.Ж. Монделарес) было введено понятие "речевая или артикуляционная диспраксия развития" (Developental apraxia of speech – DAS). Определяют DAS как нарушение контроля за речевыми движениями. Б.Ж. Монделаерс пользуется таким определением изучаемого речевого нарушения: «Диспраксия – это расстройство речи нейрогенного происхождения, но в отличие от дизартрии это расстройство связано не только с двигательными нарушениями».
Природа двигательных нарушений при стертой дизартрии остается недостаточно раскрытой, вследствие чего исследователи для их обозначения предлагают различные термины: артикуляторная диспраксия (Морлей, 1957), центральная, органическая или усложненная дислалия (М. Зееман, 1961).
В отечественной логопедической литературе термин «артикуляционная диспраксия развития» используется мало, его обычно применяют для определения механизмов некоторых форм речевого недоразвития, в том числе и стертой дизартрии.
В детской патопсихологии данную патологию определяют как одну из степеней выраженности дизартрии, которая характеризуется нарушениями звукопроизношения и просодической стороны речи, обусловленными наличием очаговой неврологической микросимптоматики. В основе нарушения артикуляции при этом расстройстве могут лежать легкие остаточные нарушения иннервации мышц артикуляционного аппарата, которые выявляются только при углубленном неврологическом исследовании.
Проведенные И.Б. Карелиной исследования, изложенные в диссертационной работе «Логопедическая работа с детьми с минимальными дизартрическими расстройствами», позволили автору ввести новую терминологию, трактуя стертую дизартрию как минимальные дизартрические расстройства (МДР).
Впервые попытка классификации форм стертой дизартрии была сделана Е.Н. Винарской и А.М. Пулатовым на основе классификации дизартрии, предложенной О.А. Токаревой. Авторами выделена легкая псевдобульбарная дизартрия и отмечено, что пирамидные спастические параличи у большинства детей сочетаются с разнообразными гиперкинезами, обостряющимися в процессе речи. На слух такая речь звучит невнятно, монотонно и невыразительно, нередко она характеризуется повышенной громкостью, замедленностью и напряженностью. В данной классификации на первый план выступает лишь степень нарушения, но не учитываются механизмы и нозология.
В исследованиях Е.Ф. Соботович и А.Ф. Чернопольской впервые отмечено, что недостатки звуковой стороны речи у детей со стертой дизартрией проявляются не только на фоне неврологической симптоматики, но и на фоне нарушения двигательной стороны процесса звукопроизношения. Определена типология расстройств в зависимости не только от неврологической симптоматики, двигательных нарушений, но и фонематического и общего развития при различных формах дизартрии легкой степени. Авторы выделили следующие виды стертой дизартрии:
· нарушения звукопроизношения, вызванные избирательной неполноценностью некоторых моторных функций речедвигательного аппарата (стертая псевдобульбарная дизартрия);
· слабость, вялость артикуляционной мускулатуры (стертая псевдобульбарная дизартрия);
· затруднения в выполнении произвольных двигательных актов (корковая дизартрия);
· различные формы моторной недостаточности (смешанные формы дизартрии).
Попытка классифицировать стертую дизартрию с позиции нейролингвистического и нейропсихологического подходов была сделана А.Н. Корневым. В качестве теоретической основы данной классификации была использована теория Н.А. Бернштейна об уровневой организации движений и их развитии в онтогенезе.
Анализ литературных источников показывает, что все авторы имеют единую точку зрения – диагностика стертых проявлений дизартрии требует специального углубленного комплексного обследования с обязательным привлечением к нему врача – невропатолога.
Особенно тщательно это положение обосновала Р.И. Мартынова, которая провела сравнительную медико-педагогическую характеристику детей, страдающих дислалией и стертой дизартрией, рассмотрела их психолого-педагогические особенности. Автор исследовала физический, неврологический и психолого-педагогический статусы.
Исследования В.А. Киселевой доказывают, что у всех детей со стертой дизартрией отмечаются разнообразные просодические расстройства (темпа, ритма, голоса, интонирования, речевого и неречевого дыхания).
Г.В. Чиркина отмечает, что основным дефектом у детей со стертой дизартрией является нарушение фонетической стороны речи, характеризуя рассматриваемую патологию отсутствием грубых нарушений моторики артикуляционного аппарата. Она указывает, что при стертой дизартрии «…трудности артикуляции заключаются в медленных, недостаточно точных движениях языка, губ. Расстройство жевания и глотания выявляются неярко, в редких поперхиваниях. Произношение у таких детей нарушено вследствие недостаточно четкой артикуляционной моторики, речь насколько замедленна, характерна смазанность при произнесении звуков».
Говоря о нарушении двигательных функций артикуляционного аппарата у детей с данной патологией, Л.В. Мелехова отмечает неточность, слабость движений органов артикуляционного аппарата, их быструю истощаемость. При этом автор указывает, что эти нарушения обнаруживаются нередко лишь в динамике логопедической работы. Среди двигательных расстройств Р.А. Белова-Давид называет и такие, как трудность нахождения определенных положений губ, языка, необходимых для произношения звуков.
По мнению ряда авторов (Л.В. Лопатина, Н.В. Серебрякова, Е.Ф. Соботович), стертая дизартрия представляет собой сложный речевой дефект, в структуре которого, наряду с выраженными фонетическими нарушениями, отмечаются особенности в развитии лексико-грамматической стороны речи.
У большинства детей со стертой дизартрией отмечаются нарушения чтения и письма (фонематическая и оптическая дислексия, артикуляторно-акустическая, акустическая дисграфия, дисграфия на почве нарушения языкового анализа и синтеза, оптическая дисграфия).
С точки зрения Г.В. Чиркиной, недостатки произношения у детей со стертой дизартрией оказывают неблагоприятные влияния на фонематическое развитие. Большинство детей со стертой дизартрией испытывают некоторые трудности в звуковом анализе. При письме у них встречаются специфические ошибки замены звуков.
Таким образом, патология двигательного звена, приводя к возникновению в структуре речевого дефекта при стертой дизартрии ведущих фонетических расстройств, задерживает в целом формирование речевой функциональной системы и овладение всеми элементами языка (фонематическими, лексическими, грамматическими) и обуславливает их качественное своеобразие.
В исследовании В.А. Киселевой, направленном на изучение стертых дизартрий, отмечается, что этиология стертых дизартрий связывается с органическими причинами, действующими на фоне мозговых структур в пренатальный, натальный и постнатальный периоды.
В связи с этим в процессе осуществления дифференциальной диагностики в первую очередь необходимо обратить внимание на причинную обусловленность возникновения нарушений звукопроизношения, тщательно проанализировав анамнестические данные, выявив неблагоприятные факторы внутриутробного и раннего развития ребенка.
В ходе изучения анамнеза детей со стертой дизартрией чаще всего выявляются такие неблагополучные факторы пренатального периода, как токсикоз беременности, хронические заболевания матери, инфекционные заболевания (особенно в первой половине беременности), недоношенность, резус-конфликтная ситуация и другие виды несовместимости крови матери и плода.
Среди вредностей натального периода отмечаются стремительные или затяжные сухие роды, явления асфиксии новорожденных различной степени выраженности. Наиболее часто встречающейся патологией в родах является слабость родовой деятельности матери, угрожающая асфиксией плода и требующая применения разнообразных средств родовспоможения.
В ранний постнатальный период отмечаются различные заболевания – соматические и инфекционные, особенно с высокой температурой, которые отрицательно влияют на психомоторное и речевое развитие.
Во многих случаях в анамнезе имеет место цепочка вредностей пренатального, натального и постнатального периодов. Воздействие этих неблагоприятных факторов приводит к возникновению ряда специфических особенностей в развитии детей.
В ранний период развития у детей со стертой формой дизартрии отмечаются двигательное беспокойство, нарушения сна, частый, беспричинный плач. Кормление таких детей носит ряд особенностей: наблюдается быстрая утомляемость при сосании, малыши рано отказываются от груди, за обедом такой ребенок долго сидит с набитым ртом, плохо пережевывает и неохотно глотает пищу. Частые поперхивания, обильные срыгивания при кормлении указывают на возможность паретического состояния мышц, иннервируемых языкоглоточным нервом. Родители детей со стертой дизартрией отмечают, что в дошкольном возрасте дети предпочитают каши, бульоны, пюре твердым продуктам.
Анамнез детей с дизартрией легкой степени отягощен. Большинство детей до 1 - 2 лет наблюдаются у детского невропатолога, в дальнейшем, после 3-4 лет, ребенок снимается с диспансерного наблюдения. Дети, как правило, соматически ослаблены, часто болеют простудными заболеваниями.
Раннее речевое развитие у значительной части детей с легкими проявлениями дизартрии незначительно замедлено. Отмечаются задержки в период гуления. Первые слова появляются к 1 году, фразовая речь формируется к 2 - 3 годам. При этом довольно долго речь детей остается неразборчивой, неясной, понятной только родителям.
Формирование моторных функций чаще всего незначительно задержано, особенно страдает ползание. Ребенок со стертой дизартрией несколько позднее своих сверстников начинает захватывать и удерживать предметы, сидеть, ходить, прыгать на одной и двух ногах, неуклюже бегает. В среднем и старшем дошкольном возрасте ребенок долго не может научиться ездить на велосипеде, кататься на лыжах и коньках.
Общая моторная сфера детей со стертой формой дизартрии характеризуется неловкими, скованными, недифференцированными движениями. Может встречаться небольшое ограничение объема движений верхних и нижних конечностей, при функциональной нагрузке возможны содружественные движения (синкенезии), нарушения мышечного тонуса.
Наиболее ярко недостаточность общей моторики проявляется у дошкольников с данным нарушением при выполнении сложных движений, требующих четкого управления движениями, точной работы различных мышечных групп, правильной пространственной организации движений.
У детей с легкими проявлениями дизартрии наблюдаются также и нарушения мелкой моторики пальцев рук, которые проявляются в нарушении точности движений, снижении скорости выполнения и переключения с одной позы на другую, замедленном включении в движение, недостаточной координации. Пальцевые пробы выполняются неполноценно, наблюдаются значительные затруднения.
Анализ литературных источников показывает, что все авторы имеют единую точку зрения – диагностика стертых проявлений дизартрии требует специального углубленного комплексного обследования с обязательным привлечением к нему врача – невропатолога.
Особенно тщательно это положение обосновала Р.И. Мартынова, которая провела сравнительную медико-педагогическую характеристику детей, страдающих дислалией и стертой дизартрией, рассмотрела их психолого-педагогические особенности. Автор исследовала физический, неврологический и психолого-педагогический статусы.
В физическом статусе отмечается отставание в физическом развитии (это, как правило, общая физическая слабость, маленький рост, узкая грудная клетка, двигательная недостаточность, проявляющаяся в нарушениях равновесия и координации движений).
В психологическом статусе возможны нарушения эмоционально-волевой сферы, которые проявляются в пугливости, повышенной возбудимости ребенка, чрезмерной чувствительности ко всем внешним раздражителям. У одних детей отмечается беспокойство, суетливость, расторможенность; у других, напротив, − вялость, пассивность, безынициативность и двигательная расторможенность. Для них характерны повышенная утомляемость, низкая работоспособность, неустойчивое, рассеянное внимание, трудности в переключении, ослабленная память.
Результаты обследования врачей различных профилей позволили В.А. Киселевой сделать вывод о том, что « …для детей со стертой формой дизартрии характерны: лицевые асимметрии, асимметрии глазных щелей, лопаток, наличие кифосколиоза, неправильного роста зубов, дистонии концевых фаланг, наличие пигментных пятен, невусов, ангиом».
В вегетативной нервной системе изменения проявляются в потливости верхних и нижних конечностей, в цианичности языка, повышенной саливации.
«Нарушение функции двигательных нервов, участвующих в артикуляции, наличие мышечной и иннервационной недостаточности в органах артикуляции, − указывает Л.В. Лопатина, − приводят к качественно неоднородным нарушениям движений мимической, лицевой мускулатуры артикуляционного аппарата, которые характеризуются быстрой истощаемостью, низким качеством, не имеют достаточной точности, плавности, выполняются с недостаточной мышечной силой и не в полном объеме».
У детей со стертой дизартрией оказываются нарушенными как статика, так и динамика артикуляторных движений. Среди движений, отражающих состояние статической координации, наиболее сложными для выполнения являются произвольные движения языка, что проявляется либо в некоторой скованности движений, невозможности выполнения более сложных движений, либо в двигательном беспокойстве, в наличии гиперкинезов языка, в трудности или невозможности нахождения и удержания заданного положения, в наличии синкенезий. Среди движений, отражающих состояние динамической координации, сложными для выполнения являются задания, связанные с переключением движений. Переключение движения часто совершается с трудом, при длительных поисках артикуляции, в неполном объеме, медленном темпе, с появлением сопутствующих движений в мимической мускулатуре, с нарушением легкости и плавности, запоминания и воспроизведения двигательного ряда, с возникновением персевераций и перестановок.
Еще более сложной оказывается возможность одновременного выполнения движений. В большинстве случаев совершаются быстрые, беспорядочные движения языком, которые часто заменяются движениями головы вперед, отмечается нарушение координации с выпадением отдельных звеньев движений.
Таким образом, дети со стертой дизартрией демонстрируют устойчивый симптомокомплекс, характеризующийся специфической системной задержкой формирования как вербальных, так и невербальных психических процессов. Ведущими в структуре речевого дефекта у детей данной категории являются нарушения фонетической стороны речи, обусловленные недостаточностью иннервации мышц речевого аппарата.
